К числу артритов, наиболее часто вызывающих деформацию суставов и нарушение их подвижности, относится ревматоидный (неспецифический инфекционно-аллергический) артрит.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит – хроническое заболевание, для которого характерно неспецифическое воспаление мелких суставов рук или ног, обычно с симметричным их поражением, которое может приводить к прогрессирующему разрушению как суставных, так и внесуставных структур. Причины развития этого заболевания неизвестны. Иммунологические нарушения, характерные для ревматоидного артрита, могут быть вызваны разнообразными факторами. Распространенность заболевания составляет около 1%, женщины заболевают в 2-3 раза чаще мужчин. Болезнь может начинаться в любом возрасте, но наиболее часто между 25 и 50 годами. Заболевание может начинаться остро, с одновременного воспаления многих суставов, или (чаще) развивается постепенно. Болезненность почти всех «активных» (воспаленных) суставов - наиболее явный симптом, выявляемый при обследовании. Характерно симметричное поражение мелких суставов кистей, стоп, лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов, хотя в начале заболевания воспаление возможно в любом суставе. Часто наблюдается скованность длительностью более 30 мин, возникающая утром или после длительного покоя; отмечаются также дневная слабость и быстрая утомляемость. Могут быстро развиваться деформации суставов, особенно сгибательные контрактуры (ограничения подвижности в пораженном суставе). Для установления диагноза «ревматоидный артрит» необходимо наличие любых четырех симптомов. Длительность существования любого из симптомов 1-4 должна быть не менее 6 недель:
1) утренняя скованность, продолжающаяся не менее часа;
2) артрит не менее чем в трех суставных областях;
3) артрит суставов кисти (лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых);
4) симметричность артрита;
5) ревматоидные узелки;
6) выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови;
7) рентгенологические изменения (изменения в кисти, типичные для ревматоидного артрита, должны включать эрозии или явные признаки разрушения кости вблизи сустава).
Частота заметного улучшения при консервативном лечении, если оно начато в первый год болезни, достигает 75%. Однако не менее чем у 10% больных заболевание в конце концов приводит к инвалидности, несмотря на энергичную терапию, а у многих других болезнь накладывает значительные ограничения на всю последующую жизнь.
В остром периоде, когда боли значительны, иногда полезен непродолжительный постельный режим. В более легких случаях показан периодический отдых в постели.
Медикаментозное лечение больных ревматоидным артритом включает в себя применение ряда препаратов с различными механизмами действия. Одни из них - это быстродействующие противовоспалительные препараты, направленные на подавление различных неспецифических факторов воспаления. Другие – прямо или косвенно действующие на основные иммунные звенья патологического процесса (так называемые базисные препараты).
Лечение преимущественной суставной формы ревматоидного артрита начинается, как правило, с применения нестероидных противовоспалительных средств. На сегодняшний день традиционно основу лекарственной терапии ревматоидного артрита составляют салицилаты – относительно безопасные и недорогие препараты, обладающие анальгетическим и противовоспалительным действием. При умеренных признаках раздражения желудочно-кишечного тракта могут применяться препараты, защищающие оболочку желудочно-кишечного тракта: антациды или Сукральфат в промежутках между едой. Лечение аспирином при этом продолжается. При диспепсии, связанной с гастритом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, лучше назначать таблетки аспирина с кишечнорастворимым покрытием.
Применение нестероидных противовоспалительных средств при ревматоидном артрите необходимо длительное время, возникает опасность развития связанных с их применением осложнений. На сегодняшний день доказано, что развитие таких осложнений при применении нестероидных противовоспалительных средств, как гастрит и язвы желудка , являются не местной реакцией на прием нестероидных противовоспалительных средств, а системным осложнением, то есть развитие этих осложнений не зависит от вида формы выпуска лекарственного средства, и они появляются не только при применении таблетированных и капсулированных форм, но и при внутримышечном введении данных препаратов. Это связано с тем, что механизм действия нестероидных противовоспалительных средств реализуется за счет ингибирования синтеза простагландинов, которые при этом выполняют в организме важную роль защиты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждения. У больных, входящих в группу риска (гастрит, кишечные инфекции), назначение противовоспалительных средств должно сопровождаться усилением противоязвенной терапии. Снизить риск развития серьезных желудочно-кишечных осложнений можно, обеспечивая повышение выработки защитных компонентов слизи, в норме контролируемой простагландинами и минералокортикоидами. Поэтому целесообразен совместный прием противовоспалительных средств и стабильных аналогов простагландинов (препарат Мизопростол). На этом принципе основана разработка комбинированных препаратов, таких как Артротек (содержит диклофенак и мизопростол).
Достаточно эффективно также применять нестероидные средства местно, в виде мазей.
В случае неэффективности противовоспалительной терапии нестероидными средствами при лечении ревматоидного артрита и спондилоартроза позвоночника возникает необходимость дополнить лечение средствами базисной терапии коллагенозов, которые при длительном применении способны подавлять иммунологические механизмы повреждения суставов, но особенно эффективно подавляют пролиферативную фазу воспаления.
Остеоартроз
Самым распространенным заболеванием суставов является остеоартроз. Обычно первые, клинически бессимптомные, изменения появляются во 2-м или 3-м десятилетии жизни, а к 70-летнему возрасту они отмечаются практически у всех. В 40 лет те или иные патологические изменения в опорных суставах, испытывающих нагрузку тела, имеются почти у всех людей, хотя клинические симптомы отмечаются лишь у немногих. Заболеванию одинаково подвержены и мужчины и женщины, но у мужчин оно начинается раньше. Остеоартроз распространен во всех климатических зонах.
То, что остеоартроз встречается почти у всех позвоночных, указывает на его связь с появлением у животных костного скелета. Следы этой болезни находят у ископаемых рыб, амфибий, рептилий (динозавров), птиц, мамонтов и пещерных медведей. Она обнаружена у китов и дельфинов – животных, живущих в «подвешенном» состоянии в воде, но не найдена у двух групп млекопитающих, отличающихся тем, что они часто висят вниз головой, - у летучих мышей и ленивцев. Столь всеобщая распространенность остеоартроза наводит на мысль о том, что это не болезнь в обычном смысле слова, а скорее явление, связанное с древним механизмом репарации (восстановления) ткани.
Остеоартроз – это дегенеративное заболевание суставов, поражающее прежде всего гиалиновый хрящ и прилегающие к нему отделы костей, хотя разрастанию подвергаются и все остальные ткани внутри и вокруг пораженных суставов.
Причины, ведущие к развитию остеоартроза, неизвестны. Болезнь, как полагают, обусловлена нарушениями в сложной системе механических, биологических и ферментативных взаимодействий. К этим факторам относятся: врожденные аномалии суставов; генетические дефекты (в случае первичного генерализованного остеоартроза); инфекционные, метаболические, эндокринные и неврологические заболевания; любой патологический процесс, приводящий к повреждению нормальной структуры и функции гиалинового хряща (ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз и т. д.); острые и хронические травмы (включая переломы) гиалинового хряща или окружающих его тканей (например, длительная перегрузка сустава или группы суставов у лиц определенных профессий).
Остеоартроз начинается незаметно и постепенно как невоспалительное заболевание, обычно поражающее только один или небольшое число суставов. Самый ранний симптом – боль, обычно усиливающаяся при нагрузке на суставы. Отмечается также утренняя скованность после периода покоя, но она длится не долго (не более 15-30 мин) и ослабевает в результате движений. В тех случаях, когда причиной остеоартроза является подагра или псевдоподагра (отложение урата мононатрия или дигидрата пирофосфата кальция), возможны острые приступы выраженного синовита (воспаление оболочки сустава). По мере прогрессирования болезни объем движений постепенно уменьшается, развиваются сгибательные контрактуры, возникает болезненность, а иногда ощущение трения в суставе. Весьма характерно увеличение пораженного сустава, вызываемое пролиферативными реакциями со стороны хряща, кости, сухожилий, связок и капсулы, а также синовиальной оболочки, где со временем появляются признаки хронического воспаления.
По мере растяжения связок нарастает нестабильность сустава и усиливается локальная боль. Болезненность при пальпации сустава и боль при его пассивных движениях относятся к числу поздних симптомов, развитию которых способствуют спазмы мышц. Движения в суставе могут механически блокироваться остеофитами или свободными внутрисуставными телами. Деформация и подвывихи суставов бывают следствием уменьшения объема хряща, коллапса субхондральной кости, развития остеофитов, атрофии мышц и образования псевдокист. Для остеоартроза тазобедренного сустава характерно постепенное уменьшение подвижности, тогда как при поражении коленного сустава подвижность, напротив, увеличивается вследствие растяжения связок, различных подвывихов, а часто и уменьшения объема суставных тканей, несмотря на интенсивное формирование остеофитов.
Нередко развивается остеоартроз шейного и поясничного отделов позвоночника. На уровне пораженного диска происходит заметное утолщение продольной связки в виде поперечного валика, который сдавливает переднюю часть спинного мозга, а утолщение желтых связок часто приводит к сдавлению его задних отделов.
Жалобы и симптомы иногда обусловлены костными шиповидными разрастаниями, нарушающими кровоток в позвоночных артериях. Источником болевых ощущений могут быть связки, суставные капсулы, мышцы, их сухожилия, межпозвоночные диски и надкостница, так как все они содержат болевые окончания.
Лечение остеоартроза должно быть направлено на предотвращение развития функциональных нарушений или уменьшение их выраженности и длительности. Первостепенное значение имеют стадия заболевания, степень изменений в тканях суставов, число пораженных суставов, особенности болевых ощущений, их причина (вызваны ли они биомеханическими дефектами или же воспалением) и образ жизни больного. Больной должен понимать причины заболевания (физиологические и биомеханические), стремиться поддерживать на оптимальном уровне свое общее физическое состояние. Выполнение различных упражнений, поддерживающих объем движений в суставах (изометрических, изотонических, изокинетических, поддерживающих выгодное положение сустава или силовых), способствует сохранению нормальной функции хряща, нормальной подвижности и укреплению мышечно-сухожильного «корсета». Особенно важны ежедневные упражнения на разгибание суставов. Необходимо соблюдать баланс между состоянием покоя (через каждые 4-6 часов в течение дня, что способствует регидратации суставного хряща), периодами упражнений и иной активностью. Следует избегать мягких кресел или диванов и подкладывания подушек под коленные суставы; садиться необходимо осторожно, использовать стулья с прямой спинкой, а кровать - с жестким деревянным основанием; придавать сиденью в автомобиле наиболее удобное положение; выполнять упражнения для поддержания нормальной осанки; продолжать работать; сохранять физическую и умственную активность.
Бурситы
Бурситы – острое или хроническое воспаление синовиальной сумки. Синовиальные сумки - это мешкообразные полости с синовиальной жидкостью, расположенные в тех местах, где возникает трение тканей при их движении, например там, где сухожилия или мышцы проходят над костными выступами. Эти сумки способствуют нормальному движению, уменьшают трение между движущимися структурами и могут сообщаться с полостью суставов. Чаще всего бурситы возникают в области плечевого сустава (субакромиальный или поддельтовидный бурсит), однако известны и другие локализации: в области локтевого отростка («локоть шахтера»), над и под надколенником («колено горничной»), позади пятки (ахиллобурсит), над передней поверхностью тазобедренного сустава (где проходит сухожилие подвздошно-поясничной мышцы), около седалищного бугра («ягодица портного или ткача»), большого вертела бедренной кости и головки 1-й плюсневой кости. Причина развития большинства бурситов не известна, хотя часть из них может быть следствием травмы, длительной перегрузки или воспалительных заболеваний суставов (например, подагры, ревматоидного артрита), острой или хронической инфекции гноеродными микроорганизмами (особенно золотистым стафилококком) или туберкулезными микобактериями.
Острый бурсит проявляется болью, локальной болезненностью и ограничением движений. Стенка сумки в случае ее воспаления выделяет серозный экссудат. Если воспаленная сумка расположена поверхностно, нередко отмечаются припухлость и краснота. Воспаление, вызываемое кристаллами или инфекцией, часто приводит к особенно сильным болям, покраснению и гипертермии кожи.
Хронический бурсит может быть следствием повторяющегося острого бурсита или повторных травм. После неудачного движения или перенапряжения возможно усиление болей. Стенка сумки в результате пролиферации синовиальной оболочки уплотняется. Со временем в воспаленной сумке могут образовываться сращения, крупные ворсинки синовиальной оболочки, отложения кальциевых солей. Боль, припухлость и болезненность могут приводить к местной атрофии мышц и ограничению движений. Отложение кальцификатов в поддельтовидном пространстве (особенно часто в сухожилии надостной мышцы) можно выявить рентгенологически. Обострения бурсита длительностью от нескольких дней до нескольких недель могут иногда многократно повторяться. При подагре в периоды острого воспаления из препателлярной и локтевой сумок можно извлечь кристаллы.
При неинфекционном остром бурсите полезны покой, временная иммобилизация (обездвижение) и большие дозы нестероидных противовоспалительных средств, например, ибупрофена, индометацина или напроксена, при необходимости вместе с наркотическими анальгетиками. При отсутствии эффекта следует шприцем отсасывать содержимое сумки и вводить в нее кортикостероиды пролонгированного действия (например, триамцинолона ацетонид) в смеси с местным анестетиком. В резистентных случаях (если исключены инфекции и подагра) показано системное применение кортикостероидов. На ранних стадиях активного процесса эффективны покой и иммобилизация. По мере стихания боли следует прекращать иммобилизацию и постепенно увеличивать объем произвольных движений. При бурсите в области плечевого сустава особенно полезны маятникообразные упражнения.
Воспаление сухожилия (тендинит) и его влагалища (тендосиновит) обычно возникают одновременно. Выстланное синовиальной оболочкой сухожильное влагалище, как правило, подвергается воспалению в наибольшей степени. Однако воспалительная реакция возможна и в самом сухожилии, например, вследствие отложения солей кальция.
В большинстве случаев заболевание возникает в среднем и пожилом возрасте, когда уменьшается кровоснабжение сухожилий, и повторная микротравма может приводить к более значительному повреждению. Чаще всего к причинам заболевания относят повторные микротравмы или однократную значительную травму (близкую к разрыву), перенапряжение или чрезмерные (непривычные) нагрузки. Сухожильные влагалища могут поражаться при системных заболеваниях (наиболее часто - при ревматоидном артрите), прогрессирующем системном склерозе, подагре, а также при значительном повышении уровня холестерина в крови. У молодых людей (особенно у женщин) диссеминированная гонококковая инфекция может сопровождаться мигрирующим теносиновитом, иногда в сочетании с локальным синовитом.
Движения пораженных сухожилий обычно болезненны. Из-за накопления жидкости синовиальные влагалища часто становятся отчетливо припухшими. При легком нажатии вдоль пораженного сухожилия отмечается болезненность различной степени, подчас значительная; возможна боль, нарушающая движения.
Уменьшения болей можно достичь, применяя покой или иммобилизацию (с помощью шины или лангеты), наложение тепла или холода (в зависимости от того, что лучше помогает больному), анальгетические средства местно или нестероидные противовоспалительные средства системно (например, полные дозы препаратов ацетилсалициловой кислоты (салицилатов) и других нестероидных противовоспалительных средств 4 раза в день в течение 7-10 дней).
В период стихания воспаления показаны осторожные упражнения несколько раз в день (постепенно все более активные, в меру переносимости).
«Теннисный локоть» - это перенапряжение наружной группы мышц предплечья (разгибателей пальцев и кисти) или мест прикрепления их сухожилий к плечевой кости. Аналогичный синдром при изменении передней группы мышц предплечья и мест их прикрепления к плечевой кости получил название «локоть игрока в гольф». Эти заболевания возникают у спортсменов достаточно часто. Заболевание может значительно снижать трудоспособность. Его необходимо отличать от изменений сустава между лучевой и плечевой костью.
Характер лечения зависит от выраженности заболевания. В более легких случаях ограничивают движения, вызывающие боль, и это постепенно, обычно за несколько недель или месяцев, приводит к улучшению. Может быть использован пластырь длиной примерно 10 см, который плотно накладывают вокруг предплечья чуть ниже локтевого сустава; он разгружает перенапряженную область и тем самым облегчает неприятные ощущения. Для предупреждения рецидивов пластырь должен накладываться во время деятельности, усиливающей боль. Если применение пластыря, разгрузка пораженных мышц и упражнения, направленные на усиление этих мышц, не дают желаемого результата, проводится местная инъекционная терапия. Точно в область наиболее болезненных мягких тканей, по направлению к надкостнице, вводят гидрокортизона ацетат или триамцинолона ацетонид, смешанные с новокаином или лидокаином. Эффективным новым препаратом гидрокортизона является Дипроспан